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                索引號 370481/2023-13214 主題分類 其他
                成文日期 2023-03-20 發布日期 2023-03-20
                發文機關 醫療保障局 關鍵詞 ?;門診;基金;醫用耗材;政策;習近平;付費;耗材;定點醫藥機構;保障機制
                發文字號 滕醫保發〔2023〕4號 有效性 有效

                關于印發《2023年滕州市醫療保障工作要點》的通知

                滕醫保發〔2023〕4號


                局各科、室、隊,市醫療保險事業中心:

                現將《2023年滕州市醫療保障工作要點》印發給你們,請結合實際,認真抓好貫徹落實。


                滕州市醫療保障局

                2023年3月20日


                2023年滕州市醫療保障工作要點

                2023年全市醫療保障工作的總體要求是:堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入學習貫徹黨的二十大精神和習近平總書記對醫療保障工作的重要指示批示精神,緊緊圍繞市委、市政府關于保障和改善民生的決策部署。堅持以政治建設為統領,以推動醫保事業高質量發展為主題主線、以管好用好醫?;馂槭滓氊?、以服務經濟社會發展為主要任務,全面深化醫療保障制度改革,深入開展醫保擴面提標行動,在推動醫療保障高質量發展上加力提效,切實增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

                一、加強黨的建設,充分發揮黨建引領作用堅持把學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想、習近平總書記重要講話和重要指示批示精神,列為黨組會議、黨支部“第一議題”,一以貫之增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。強化理論武裝,深入抓好黨的二十大精神的學習宣傳貫徹,扎實開展主題教育。強化組織建設,不斷增強機關黨組織的凝聚力和影響力。推動機關基層黨組織全面過硬,深入實施五星級黨支部、模范黨支部、先進基層黨組織創建,積極爭創全市模范黨支部、模范機關。嚴格落實意識形態責任制,嚴守意識形態安全。強化紀律建設,堅持嚴的主基調正風肅紀反腐,鍥而不舍落實中央八項規定精神,持續糾治“四風”,加強廉潔文化建設,一體推進不敢腐、不能腐、不想腐,持續推進全面從嚴治黨縱深發展。

                二、嚴格落實政策,做好新冠感染疫情防控醫保工作嚴格落實國家、省、市新冠病毒感染“乙類乙管”部署要求,繼續落實新冠病毒感染住院綜合保障政策,新冠病毒感染門診專項保障機制報銷比例統一為75%。實施新冠病毒感染患者救治醫保藥品目錄。合理降低新冠病毒抗原和核酸檢測價格。按規定做好醫?;痤A撥付、新冠病毒感染患者救治、防疫藥品保供、新冠疫苗采購及接種費用保障、結算、清算等各項保障工作。加強疫情發展形勢研判,跟蹤政策運行實施情況,適時調整醫療保障政策,全力服務全市疫情防控和經濟社會發展。

                三、完善待遇保障體系,提升參保群眾獲得感落實全省基本醫療保險待遇清單制度,規范統一全市待遇保障政策,穩妥調整職工醫保個人賬戶計入辦法,健全門診共濟保障機制,積極開展普通門診待遇政策落地實施,切實減輕參保人員日常醫藥費用負擔。加大對基層支持力度,推動緊密型醫共體發展,促進分級診療。將城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥專項保障報銷比例提高到70%左右。實行全省統一的門診慢特病基本病種及認定標準,做好與原病種的銜接和過渡。鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接,做好醫療救助對象的參保資助、醫療救助,實施因病致貧重病患者醫療救助機制,堅決守牢不發生因病規模性返貧底線。擴大職工長期護理保險受益面,做好居民長期護理保險試點前的準備工作。支持和規范定制型商業醫療保險發展,實現統籌區內基本醫療保險與定制型商業醫療保險賠付“一站式結算”。

                四?、深化支付方式改革,提高基金使用效率高質量推進DRG支付方式改革三年行動計劃,圍繞“四個全面覆蓋”,完善符合DRG付費特點的基金監管機制。探索推進門診付費以及住院康復付費的支付方式改革。探索完善適合中醫藥特點的醫保支付方式,擴大中醫優勢病種、日間病房的病種范圍,完善相關制度。做好新版國家藥品目錄落地實施。完善國家談判藥品“雙通道”保障機制,將國家新增談判藥品全部納入“雙通道”管理。探索推進醫療服務價格技耗分離改革,不斷擴大技耗分離項目調整范圍。穩步推進醫保藥品支付標準試點。將符合條件的定點零售藥店納入門診統籌保障范圍,做好相關費用審核結算工作。

                五、加大集中帶量采購,減輕群眾看病就醫負擔認真落實國家、省、市等各批次藥品、耗材集中帶量采購中選結果,品類數量分別累計達到500種、25類以上。落實中藥配方顆粒等藥品及超聲刀、腔鏡吻合器等高值醫用耗材省級集采,國家首單中藥飲片省際聯盟采購。全面實施集采藥品、醫用耗材采購供應監測,開展集采政策落地回頭看行動,加強全流程管理,扎實推進醫用耗材結余留用。探索推進基層醫療機構全部藥款納入醫保直接結算。根據省、市醫保局的部署,及時組織醫療機構落實上級出臺的各項醫療服務項目價格政策,及時公布醫療服務項目價格。按照棗莊市醫保局的統一安排,開展藥品、醫用耗材、醫療服務價格監測,加強對短缺藥品、高值耗材、新冠病毒感染“乙類乙管”相關藥品耗材和門診常用藥品價格監測。全面開展口腔種植醫療服務收費和耗材價格專項治理工作,減輕群眾費用負擔。

                六、加大監管執法力度,維護醫?;鸢踩?/p>

                推進基金監管行政科室同稽核內控機構深度融合, 一體開展稽核執法工作。開展全市打擊欺詐騙保集中宣傳月、安全規范年短視頻大賽活動。加強協議管理、費用監控、稽核審核,強化基金支出全過程審核。全面落實《山東省定點醫藥機構醫保信用評價辦法(試行)》,推進醫保信用評價管理子系統應用,實施定點醫藥機構信用評價管理。配合棗莊市局“兩個系統”的建設和落地使用工作,即建設移動稽核查房系統、建立醫?;鸨O管執法辦案系統,防止冒名住院、虛假住院、掛床住院等行為發生,推動實現網上辦案。加大醫?;鸹藱z查力度,突出檢查檢驗、康復理療等重點領域的治理。開展本級“雙隨機,一公開”檢查工作,落實省市級下達的“雙隨機,一公開”檢查任務。制定醫療保險繳費基數稽核工作方案,開展醫療保險、生育保險繳費基數稽核工作。配合省市醫保部門開展的飛行檢查、交叉檢查工作,全力做好檢查結果的后續處理。強化行刑、行紀銜接,依法嚴懲欺詐騙保等違法違規行為,形成綜合監管合力。探索建立DRG 付費改革下的醫?;鸹四J?。

                七、提升經辦服務水平,持續優化營商環境

                深入實施全民參保計劃,全市參保率達到96%以上。完善醫保經辦服務體系,鞏固“15分鐘醫保服務圈”工作成效。鞏固拓展異地就醫聯網結算,提升住院、普通門診、門診慢特病省內和跨省聯網結算成效。繼續擴大市內具有門診慢特病病種業務的二級醫療機構全市聯網范圍。深入開展醫保結算清單質量提升行動。積極探索異地就醫費用手工報銷線上申報辦理。加強“兩定”機構管理,完善“兩定”機構基礎信息動態管理機制,強化定點醫藥機構履約考核和信用評價。豐富拓展醫保短信服務平臺和“雙招雙引”人才醫保服務平臺功能。落實醫保經辦機構內部控制管理規程,開展內控評估比例達到1/3以上。加強醫?;疬\行和精算預測分析,健全完善醫?;疬\行預警機制。深化醫保信息平臺應用,按照省局信息化工作要求,加快藥品耗材招采管理子系統全流程應用。提升數字醫保服務水平,醫保電子憑證激活率達到95%左右。全面推進移動支付應用,年內實現全部三級定點醫療機構、日均結算量超過300筆的二級定點醫療機構開通醫保移動支付并通過國家醫保局驗收,通過移動支付結算筆數占總結算筆數的比例均不低于30%。積極推動醫療收費電子結算憑證應用,實現醫保電子處方全面落地應用,醫保公共服務事項全部遷移至“愛山東”政務服務平臺辦理。加強DRG 審核結算、運行監測、培訓指導,完善省內異地就醫費用管控措施。開展“醫保干部進基層”“醫保政策進萬家”活動,繼續實施“醫保明白人” 培育工程,定期舉辦“醫保大講堂”,開展崗位練兵和知識競賽,提升醫保經辦規范化精細化管理水平。

                八、全力保障重點工作,服務全市經濟社會發展

                支持中醫藥傳承創新發展,落實好醫保支持中醫藥發展政策。規范日間中醫醫療服務醫保支付管理,對治療周期長、風險可控、需持續治療的中醫病種,參照門診慢特病或住院政策結算,對開展DRG 支付方式改革的中醫醫療機構給予傾斜支持。積極服務綠色低碳高質量發展,做好靈活就業和新就業形態勞動者醫療保障工作,助力促進創業帶動就業。發揮醫保戰略購買作用,支持重點優勢學科發展和醫療新技術、新服務、新藥品應用,促進恢復和擴大消費。擴大醫?;鹋c醫藥企業直接結算品種覆蓋范圍,促進醫保產業創新發展。

                九、 提升醫保治理效能,夯實醫保工作基礎

                落實省醫療保障“十四五”規劃實施情況中期評估,落實省、市醫保管理服務督查激勵評價,開展好醫保轉移支付績效評價迎檢工作。加強法治醫保建設,開展全市醫保系統行政執法案卷評查。

                完善全市醫保系統權責清單。樹牢總體國家安全觀,貫徹落實平安建設工作部署。堅守安全底線,時刻繃緊安全生產這根弦,強化信訪辦理和輿情監測處置,建立信訪輿情會商工作機制,防范化解信訪輿情事件。加強日常管理,嚴守機要保密安全。完善醫保網絡安全應急處置預案,組織開展網絡安全應急演練和攻防實戰演練。自覺接受人大監督和政協民主監督,認真做好人大建議、政協提案辦理。加強醫保系統干部教育培訓,扎實開展“作風能力提升年”活動,提升全市醫保干部隊伍綜合素質。深入推進政務公開工作,做好醫保政策宣傳解讀。廣泛發動、全員參與,深入開展文明創建工作。建立健全信息通報工作機制,加大宣傳工作力度,形成醫保宣傳矩陣。


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